La Plateforme Territoriale d'Appui

Soutenir l’organisation des parcours de santé complexes

Coordonner le repérage et l’évaluation sanitaire et sociale

des situations complexes par des outils et des procédures partagés.

Coordonner et suivre les interventions autour du patient : 

• appui à la concertation pluri-professionnelle,
• aide à l’organisation, à la planification et à la coordination des interventions,
• recherche et mobilisation d’une expertise spécifique (gériatrie, psychiatrie, soins palliatifs…),
• soutien pour l’activation des aides sociales et médico-sociales et des aides pour l’aidant.

Fournir un appui pour les admissions et sorties d’établissements de santé et médico-sociaux :

• préparation de l’admission du patient (modalités d’entrée, transport, documents administratifs, suspension des interventions au domicile…),
• transmission au service concerné de l'établissement de santé d’informations sur l’état de santé et la situation sociale du patient (synthèse de la situation générale, identification des intervenants existants…),
• appui à l’organisation anticipée du retour à domicile

Soutenir les pratiques et les initiatives professionnelles

Pour les professionnels du territoire

• élaboration et diffusion d’outils partagés pour le repérage, l’évaluation, l’orientation et le suivi des situations complexes,
• aide à l’élaboration et à la diffusion de protocoles pluri-professionnels et de recommandations de bonnes pratiques, notamment pour l’entrée et la sortie d’hospitalisation,
• repérage de points de rupture dans les parcours et de besoins non couverts sur le territoire,
• appui à l'élaboration et à la mise en œuvre de programmes d'éducation thérapeutique du patient (ETP)